(Ban hành kèm theo Quyết định số  1114 /QĐ-UBND ngày 30  tháng 3 năm 2020

của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

STT	Tên hồ sơ	Số lượng	Ghi chú
Giấy tờ phải nộp
1	Tờ khai đăng ký khai tử (theo mẫu)	01	Bản chính
2	Giấy báo tử hoặc các giấy tờ khác thay thế giấy báo tử	01	Bản chính
3	Văn bản ủy quyền theo quy định pháp luật trong trường hợp ủy quyền việc đăng ký khai tử	01	Bản sao
4	Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (theo mẫu)	01	Bản chính
5	Sổ Hộ khẩu có đăng ký thường trú của người chết	01	Bản chính
Giấy tờ xuất trình
1	Giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký khai tử	01	Bản chính

II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ

Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Thời gian xử lý	Lệ phí
Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn.	06 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.	Lệ phí bản sao trích lục khai tử: 8000 đồng/bản.

III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC

Bước công việc	Nội dung công việc	Trách nhiệm	Thời gian	Hồ sơ/Biểu mẫu	Diễn giải
B1	Nộp hồ sơ	Cá nhân	Giờ hành chính	Theo mục I	Thành phần hồ sơ theo mục I
Kiểm tra và tiếp nhận hồ sơ	Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	Theo mục I BM 01 BM 02 BM 03	– Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ: Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01, thực hiện tiếp bước B2. – Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ  và ghi rõ lý do theo BM 02. – Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu  từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
B2	Chuyển hồ sơ để xử lý	Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	Theo mục I; BM 01	Chuyển hồ sơ cho Công chức tư pháp – hộ tịch để thụ lý, giải quyết hồ sơ
B3	Thẩm định hồ sơ, đề xuất kết quả giải quyết đăng ký khai tử	Công chức tư pháp – hộ tịch	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	Theo mục I; BM 01; Tờ trình; Trích lục khai tử	– Công chức thụ lý hồ sơ tiến hành xem xét, kiểm tra, thẩm định hồ sơ, cập nhật việc khai tử cơ sở dữ liệu điện tử, khóa thông tin hộ tịch của người chết trong Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử; in trích lục khai tử. – Lập tờ trình, trình Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét.
B4	Ký duyệt và ban hành Trích lục khai tử	Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	Trích lục khai tử	Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét hồ sơ, ký Trích lục khai tử.
B5	Lập hồ sơ, chuyển hồ sơ đến Công an quận, huyện	Công chức tư pháp – hộ tịch	01 ngày làm việc	Hồ sơ	– Lập hồ sơ xóa đăng ký thường trú cho người chết và chuyển hồ sơ cho Công an quận, huyện.
B6	Xử lý hồ sơ xóa đăng ký thường trú	Công an quận, huyện	03 ngày làm việc	Sổ hộ khẩu	Công an quận, huyện kiểm tra tính hợp pháp, đầy đủ của hồ sơ. Trường hợp hồ sơ đầy đủ, đúng quy định, thực hiện xóa đăng ký thường trú cho người chết và trả kết quả đăng ký thường trú cho Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn để trả cho người dân.
B7	Nhận kết quả giải quyết từ Công an quận, huyện	Công chức tư pháp – hộ tịch	0,5 ngày làm việc	Sổ hộ khẩu	–  Kiểm tra các thông tin được ghi trong sổ hộ khẩu và ký nhận vào sổ theo dõi giải quyết hộ khẩu. – Nhận kết quả giải quyết (Sổ hộ khẩu).
B8	Trả kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả	0,5 ngày làm việc	Trích lục khai tử, Sổ hộ khẩu.	– Tổng hợp kết quả giải quyết TTHC liên thông. – Cập nhật thông tin vào Sổ hộ tịch. – Trả kết quả cho cá nhân: Trích lục khai tử, Sổ hộ khẩu. – Thống kê, theo dõi.

IV. BIỂU MẪU

Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
	BM 04	Tờ khai đăng ký khai tử
	BM 05	Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu

V.  HỒ SƠ CẦN LƯU

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
	BM 04	Tờ khai đăng ký khai tử
	BM 05	Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu
	//	Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ

– Luật Cư trú ngày 29 tháng 11 năm 2006.

– Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Cư trú ngày 20 tháng 6 năm 2013.

– Luật Hộ tịch ngày 20 tháng 11 năm 2014.

– Nghị định số 61/2018/NĐ-CPngày 23 tháng 04 năm 2018 của Chính phủ về
thực hiện cơ chê một cửa, một cửa liên thông trong giải quyêt thủ tục hành chính;

– Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09 tháng 9 năm 2014 của Bộ Công anquy
định về biểu mẫu sử dụng trong đăng ký, quản lý cư trú;

– Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ
Tư pháp quy định chi tiêt thi hành một số điều của Luật Hộ tịch và Nghị định số
123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiêt một số
điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

– Thông tư số 281/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí khai thác, sử dụng thông tin trong cơ sở dữ liệu hộ tịch, phí xác nhận có quốc tịch Việt Nam, phí xác nhận là người gốc Việt Nam, lệ phí quốc tịch;

– Quyêt định số 42/2016/QĐ-UBND ngày 28 tháng 10 năm 2016 của Ủy ban
nhân dân thành phố ban hành Quy chê thực hiện liên thông thủ tục hành chính về
đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi và đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú trên địa bàn thành phố Hồ Chi Minh;

– Nghị quyết số 124/2016/NQ-HĐND ngày 09 tháng 12 năm 2016 của Hội đồng
nhân dân thành phố về các loại phí và lệ phí trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh;

– Quyết định số 52/2016/QĐ-UBND ngày 10 tháng 12 năm 2016 của Ủy ban
nhân dân Thành phố ban hành mức thu 10 loại phí và 7 loại lệ phí trên địa bàn Thành
phố Hồ Chí Minh;

– Quyết định số 33/2017/QĐ-UBND ngày 01/8/2017 của UBND Thành phố Hồ Chí Minh về bãi bỏ nội dung thu “lệ phí cấp bản sao trích lục hộ tịch” tại Phụ lục 13 Quyết định 52/2016/QĐ-UBND của UBND thành phố Hồ Chí Minh;

– Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định 61/2018/NĐ-CP về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính./.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BM 04

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI TỬ

Kính gửi: ⁽¹⁾………………………………………………………………………………

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ………………………………………………………………………………

Nơi cư trú: ⁽²⁾………………………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân ⁽³⁾………………………………………………………………………………………………………

Quan hệ với người đã chết: ………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quanđăng ký khai tử cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: …………………………………………………………………. Giới tính: …………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………………

Dân tộc: ………………………………………………………………….  Quốc tịch: ………………………………

Nơi cư trú cuối cùng: ⁽²⁾………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾…………………………………………………………………………………………………….

Đã chết vào lúc: ………………….. giờ ………..  phút, ngày …………..  tháng ………..  năm ………

Nơi chết: ……………………………………………………………………………………………………………………

Nguyên nhân chết: …………………………………………………………………………………………………….

Số Giấy báo tử/ Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: ⁽⁴⁾……………………………………………………. do     

…………………………………………………………………………….  cấp ngày ……. tháng …….  năm …….

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 Làm tại: ………………………….. , ngày …… tháng …… năm …………

Người yêu cầu (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)   ……………………………………..

Chú thích:

  ⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện đăng ký khai tử.

⁽²⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

 ⁽⁴⁾ Nếu ghi theo Giấy báo tử, thì gạch cụm từ “Giấy tờ thay Giấy báo tử”; nếu ghi theo số Giấy tờ thay Giấy báo tử thì ghi rõ tên, số giấy tờ và gạch cụm từ “Giấy báo tử”.

BM 05

Mẫu HK02

(Ban hành theo Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

Kính gửi: …………………………….

I. Thông tin về người viết phiếu báo

1. Họ và tên ⁽¹⁾: …………………………………………………………………. 2. Giới tính:……..

3. CMND số:………………….…………………….4. Hộ chiếu số:………………………………….

5. Nơi thường trú:………………………………………………………………………………………………………..

6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………..

………………………….…………………………………….. Số điện thoại liên hệ:…………..

II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu

1. Họ và tên ⁽¹⁾:………………………………………….……………………. 2. Giới tính:………..

3. Ngày, tháng, năm sinh:……/……/………………. 4. Dân tộc:……..5. Quốc tịch:…………..

6. CMND số:……………………………. 7. Hộ chiếu số:…………………………………………….

8. Nơi sinh:………………………………………………………………………………………………………………….

9. Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:…………………………………………………………………………………….

11. Nơi thường trú:………………………………………………………………………………………………………

12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………

……………………………….……………..……………… Số điện thoại liên hệ:……………..

13. Họ và tên chủ hộ:……………………………..………….14. Quan hệ với chủ hộ:………..

15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu ⁽²⁾:……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

16. Những người cùng thay đổi:

TT	Họ và tên	Ngày,tháng, năm sinh	Giớitính	Nơi sinh	Nghềnghiệp	Dântộc	Quốctịch	CMND số (hoặc Hộ chiếu số)	Quan hệ với người có thay đổi

……, ngày….tháng….năm… Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ (3) (Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)

……, ngày….tháng….năm… NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO (Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4):………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……, ngày…tháng…năm… TRƯỞNG CÔNG AN:……….. (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

____________

(1)Viết chữ in hoa đủ dấu

(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu …

(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.

(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.

Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại mục II.

QUY TRÌNH 33

Liên thông đăng ký khai sinh, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi

(Ban hành kèm theo Quyết định số  1114 /QĐ-UBND ngày 30  tháng 3 năm 2020

của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

STT	Tên hồ sơ	Số lượng	Ghi chú
Giấy tờ phải nộp
1	Tờ khai đăng ký khai sinh (theo mẫu)	01	Bản chính
2	Giấy chứng sinh	01	Bản chính
Văn bản của người làm chứng xác nhận về việc sinh (trường hợp không có giấy chứng sinh); nếu không có người làm chứng thì phải có giấy cam đoan về việc sinh.
Biên bản về việc trẻ bỏ rơi (trường hợp trẻ em bị bỏ rơi)
3	Văn bản xác nhận của cơ sở y tế đã thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản cho việc mang thai (trường hợp mang thai hộ).	01	Bản sao
4	Văn bản ủy quyền theo quy định pháp luật trong trường hợp ủy quyền việc đăng ký khai sinh	01	Bản sao
5	Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (theo mẫu).	01	Bản chính
Giấy tờ xuất trình
1	Giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký khai sinh	01	Bản chính
2	Giấy chứng nhận kết hôn của cha, mẹ trẻ em (nếu cha, mẹ của trẻ em có đăng ký kết hôn)	01	Bản chính
3	Giấy tờ chứng minh nơi cư trú của cha, mẹ trẻ	01	Bản chính

II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ

Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Thời gian xử lý	Lệ phí
Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn	06 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.	Lệ phí bản sao trích lục giấy khai sinh: 8000 đồng/bản.

III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC

Bước công việc	Nội dung công việc	Trách nhiệm	Thời gian	Hồ sơ/Biểu mẫu	Diễn giải
B1	Nộp hồ sơ	Cá nhân	Giờ hành chính	Theo mục I	Thành phần hồ sơ theo mục I
Kiểm tra và tiếp nhận hồ sơ	Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	BM 01 BM 02 BM 03	– Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ: Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01, thực hiện tiếp bước B2. – Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ  và ghi rõ lý do theo BM 02. – Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu  từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
B2	Chuyển hồ sơ để xử lý	Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	Theo mục I; BM 01	Chuyển hồ sơ cho Công chức tư pháp – hộ tịch để thụ lý, giải quyết hồ sơ
B3	Thẩm định hồ sơ, đề xuất kết quả giải quyết đăng ký khai sinh	Công chức tư pháp – hộ tịch	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	Theo mục I; BM 01; Tờ trình; Giấy khai sinh	– Công chức thụ lý hồ sơ tiến hành xem xét, kiểm tra, thẩm định hồ sơ, cập nhật vào Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử, Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư để lấy Số định danh cá nhân; in Giấy khai sinh;  – Lập tờ trình, trình Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét.
B4	Ký duyệt và ban hành  Giấy khai sinh	Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	Giấy khai sinh	Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét hồ sơ, ký Giấy khai sinh, đóng dấu, ban hành.
B5	Lập hồ sơ, chuyển hồ sơ đến Bảo hiểm xã hội quận, huyện	Công chức tư pháp – hộ tịch	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	Hồ sơ	Chuyển thông tin đến Bảo hiểm xã hội quận, huyện thông qua mạng điện tử: họ và tên trẻ em; ngày, tháng, năm sinh; giới tính; địa chỉ thường trú của trẻ em; họ tên mẹ hoặc cha hoặc người nuôi dưỡng; nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
B6	Xử lý hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế	Bảo hiểm xã hội quận, huyện	4 ngày làm việc	Thẻ bảo hiểm y tế	Bảo hiểm xã hội quận, huyện có trách nhiệm kiểm tra thông tin và cấp thẻ bảo hiểm y tế.
B7	Nhận kết quả giải quyết từ Bảo hiểm xã hội quận, huyện	Công chức tư pháp – hộ tịch	0,5 ngày làm việc	Thẻ bảo hiểm y tế	Chuyển hồ sơ giấy cho Bảo hiểm xã hội quận, huyện gồm: Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế, văn bản đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi của Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn. – Nhận kết quả giải quyết (Thẻ bảo hiểm y tế).
B8	Trả kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi	Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	Giấy khai sinh, Thẻ bảo hiểm y tế.	– Tổng hợp kết quả giải quyết TTHC liên thông. – Cập nhật thông tin vào Sổ hộ tịch. – Trả kết quả cho cá nhân: Giấy khai sinh, Thẻ bảo hiểm y tế. – Thống kê, theo dõi.

IV. BIỂU MẪU

Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
1	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
2	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
3	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
4	BM 04	Tờ khai đăng ký khai sinh
5	BM 05	Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế

IV.  HỒ SƠ CẦN LƯU

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
1	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
2	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
3	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
4	BM 04	Tờ khai đăng ký khai sinh
5	BM 05	Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế
	//	Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ

– Luật Bảo hiểm y tê ngày 14 tháng 11 năm 2008;

– Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tê ngày 13 tháng 6 năm
2014;

– Luật Hộ tịch ngày 20 tháng 11 năm 2014;

– Nghị định số 61/2018/NĐ-CPngày 23 tháng 04 năm 2018 của Chính phủ về
thực hiện cơ chê một cửa, một cửa liên thông trong giải quyêt thủ tục hành chính;

– Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 15 tháng 02 năm 2015 của Bộ Tư pháp, Bộ Công an và Bộ Y tê hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tê cho trẻ em dưới 06 tuổi;

– Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ
Tư pháp quy định chi tiêt thi hành một số điều của Luật Hộ tịch và Nghị định số
123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiêt một số
điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

– Thông tư số 281/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí khai thác, sử dụng thông tin trong cơ sở dữ liệu hộ tịch, phí xác nhận có quốc tịch Việt Nam, phí xác nhận là người gốc Việt Nam, lệ phí quốc tịch;

– Quyêt định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2017 của Tổng giám đốc
Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tê,
bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; cấp sổ bảo hiểm
xã hội, thẻ bảo hiểm y tê;

– Quyêt định số 42/2016/QĐ-UBND ngày 28 tháng 10 năm 2016 của Ủy ban
nhân dân thành phố ban hành Quy chê thực hiện liên thông thủ tục hành chính về
đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi và đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú trên địa bàn thành phố Hồ Chi Minh;

– Nghị quyết số 124/2016/NQ-HĐND ngày 09 tháng 12 năm 2016 của Hội đồng
nhân dân thành phố về các loại phí và lệ phí trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh;

– Quyết định số 52/2016/QĐ-UBND ngày 10 tháng 12 năm 2016 của Ủy ban
nhân dân Thành phố ban hành mức thu 10 loại phí và 7 loại lệ phí trên địa bàn Thành
phố Hồ Chí Minh;

– Quyết định số 33/2017/QĐ-UBND ngày 01/8/2017 của UBND Thành phố Hồ Chí Minh về bãi bỏ nội dung thu “lệ phí cấp bản sao trích lục hộ tịch” tại Phụ lục 13 Quyết định 52/2016/QĐ-UBND của UBND thành phố Hồ Chí Minh;

– Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định 61/2018/NĐ-CP về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính./.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BM 04

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

        Kính gửi: ⁽¹⁾………………………………………………………………………………….

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:………………………………………………………………………………..

Giấy tờ tùy thân: ⁽²⁾……………………………………………………………………………………………………..

Nơi cư trú: ⁽³⁾……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Quan hệ với người được khai sinh:………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:……………………………………………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………ghi bằng chữ:………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Nơi sinh: ⁽⁴⁾………………………………………………………………………………………………………………….

Giới tính:………………….. Dân tộc: ………………… ………..Quốc tịch:……………………………………

Quê quán:……………………………………………………………………………………………………………………

Họ, chữ đệm, tên người mẹ:……………………………………………………………………………………….

Năm sinh:………………….. Dân tộc: ……………….. ………..Quốc tịch:……………………………………

Nơi cư trú: ⁽³⁾……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Họ, chữ đệm, tên người cha:………………………………………………………………………………………

Năm sinh:………………….. Dân tộc: ……………….. ………..Quốc tịch:……………………………………

Nơi cư trú: ⁽³⁾……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Tôi cam đoan nội dung đề nghị đăng ký khai sinh trên đây là đúng sự thật, được sự thỏa thuận nhất trí của các bên liên quan theo quy định pháp luật.

Tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.

                                    Làm tại: …………………., ngày……….. tháng……… năm …………..

Người yêu cầu (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)          ……………………………………

Chú thích:

⁽¹⁾Ghi rõ tên cơ quan đề nghị thực hiện việc đăng ký khai sinh

⁽²⁾Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký (ghi số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế)

            Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2014.

⁽³⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ đang sinh sống.         

⁽⁴⁾ Trường hợp sinh tại cơ sở y tế thì ghi rõ tên cơ sở y tế và địa danh hành chính

            Ví dụ: – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội           

                        – Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

Trường hợp sinh ra ngoài cơ sở y tế thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh), nơi sinh ra.

            Ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

BM 05	Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo Quyết định số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ………………………………………………………………

I. Phần kê khai bắt buộc

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):……………………………………………………………………………………

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính:………………………………………

[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc:……………………………………

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn):………………………………….

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..[06.3]. Tỉnh (Tp):……………….

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm:………………………………….

[07.2]. Xã (phường, thị trấn):………………………………………………………………………………………

[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):…………………………………………………………………

 [07.4].Tỉnh (Tp):………………………………………………………………………………………………………..

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi):……………………………….

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: ………..

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ……………………………………………………………….

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ………………………………………………………………………………..

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: ……………………………

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………………………………………….

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………………………………………………………..

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có):……………………………………………………………………………………

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ (chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai   là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……….., ngày ……. tháng …… năm ………. Người kê khai

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

Họ và tên chủ hộ: …………………….………………….………….Số điện thoại (nếu có):……………………………….;

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):…………………………………… Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) ……………………………..

Xã (phường, thị trấn) …………………..………Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …………………………….……….

Tỉnh (Tp): ……………………………….……………

Stt	Họ và tên	Mã số BHXH	Ngày, tháng, năm sinh	Giớitính	Nơi cấp giấy khai sinh	Mối quan hệ với chủ hộ	Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
…

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……….., ngày ……. tháng …… năm ………. Người kê khai  (Ký, ghi rõ họ tên)

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

(Mẫu TK1-TS)

a) Mục đích:

– Kê khai các thông tin người tham gia BHXH, BHYT, BHTN và thành viên Hộ gia đình khi không có mã số BHXH.

– Kê khai khi có yêu cầu điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN như: nhân thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu …

b) Trách nhiệm lập:

– Người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.

– Cha/mẹ/người giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).

c) Thời gian lập:

– Đối với người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia khi chưa được cấp mã số BHXH hoặc điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN.

– Đối với người chỉ tham gia BHYT:

+ Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT;

+ Người tham gia khi có điều chỉnh thông tin; người tham gia chưa được cấp mã số BHXH.

d) Phương pháp lập:

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN

[02]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[03]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[04]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[05]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[06]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

[08]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.

[09]. Mã số BHXH: ghi mã số BHXH đã được cơ quan BHXH đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số BHXH khi điều chỉnh thôngtin); trường hợp không nhớ mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại Bưu điện văn hóa xã hoặc địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan BHXH hoặc Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội và cơ quan quản lý đối tượng để xác định mã số BHXH.

Trường hợp không xác định được mã số BHXH mà có số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT thì ghi số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT.

Trường hợp xác định được mã số BHXH nhưng khác số sổ BHXH thì ghi mã số BHXH vào chỉ tiêu này và ghi bổ sung số sổ BHXH vào chỉ tiêu [14].

[09.1]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại liên hệ (nếu có).

[09.2]. Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

[10]. Mã hộ gia đình: ghi mã hộ gia đình đã được cơ quan BHXH đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số BHXH khi điều chỉnh thông tin); trường hợp không nhớ mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan BHXH hoặc Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội và cơ quan quản lý đối tượng để xác định mã hộ gia đình.

[11]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[12]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng …

[13]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hằng năm gửi cho cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu …

[15]. Hồ sơ kèm theo:

– Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

– Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh, giới tính)đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc. Đối với người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận.

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

a) Mục đích: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia.

b) Trách nhiệm lập:

– Người tham gia hoặc chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình.

– Cha/mẹ/người giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).

c) Thời gian lập: khi người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN chưa được cấp mã số BHXH.

d) Căn cứ lập: sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú, giấy tờ liên quan đến tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN;

đ) Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).

Trường hợp hộ gia đình chỉ có giấy tạm trú thì vẫn thực hiện kê khai nhưng ghi rõ cụm từ “giấy tạm trú” vào cột ghi chú.

* Chỉ tiêu theo cột:

– Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.

– Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm chủ hộ và các thành viên trong hộ).

– Cột 1: ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp; trường trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn (nếu đủ điều kiện).

– Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

– Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

– Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

– Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu…).

– Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

– Cột 7: ghi những nội dung cần ghi chú.

Sau khi hoàn tất việc kê khai,người kê khai ký ghi rõ họ tên.

 (Ban hành kèm theo Quyết định số  1114 /QĐ-UBND ngày 30  tháng 3 năm 2020

của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

STT	Tên hồ sơ	Số lượng	Ghi chú
Giấy tờ phải nộp
1	Tờ khai đăng ký khai sinh (theo mẫu)	01	Bản chính
2	Giấy chứng sinh	01	Bản chính
Văn bản của người làm chứng xác nhận về việc sinh (trường hợp không có giấy chứng sinh); nếu không có người làm chứng thì phải có giấy cam đoan về việc sinh.
3	Văn bản xác nhận của cơ sở y tế đã thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản cho việc mang thai (trường hợp mang thai hộ).	01	Bản sao
4	Văn bản ủy quyền theo quy định pháp luật trong trường hợp ủy quyền việc đăng ký khai sinh	01	Bản chính
5	Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (theo mẫu)	01	Bản chính
6	Sổ hộ khẩu dự kiến đăng ký thường trú cho trẻ	01	Bản chính
Trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú cùng cha, mẹ mà đăng ký thường trú cùng với người khác thì phải có ý kiến bằng văn bản của cha, mẹ, có xác nhận của Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn; ý kiến đồng ý của chủ hộ và Sổ hộ khẩu của chủ hộ
7	Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (theo mẫu).	01	Bản chính
Giấy tờ  xuất trình
1	Giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký khai sinh	01	Bản chính
2	Giấy chứng nhận kết hôn của cha, mẹ trẻ em (nếu cha, mẹ của trẻ em có đăng ký kết hôn)	01	Bản chính

II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ

Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Thời gian xử lý	Lệ phí
Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn.	10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.	Lệ phí bản sao Giấy khai sinh: 8000 đồng/bản.

III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC

Bước công việc	Nội dung công việc	Trách nhiệm	Thời gian	Hồ sơ/Biểu mẫu	Diễn giải
B1	Nộp hồ sơ	Cá nhân	Giờ hành chính	Theo mục I	Thành phần hồ sơ theo mục I
Kiểm tra và tiếp nhận hồ sơ	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	Theo mục I BM 01 BM 02 BM 03	– Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ: Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01, thực hiện tiếp bước B2. – Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ  và ghi rõ lý do theo BM 02. – Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu  từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
B2	Chuyển hồ sơ để xử lý	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	Theo mục I; BM 01	Chuyển hồ sơ cho Công chức tư pháp – hộ tịch để thụ lý, giải quyết hồ sơ
B3	Thẩm định hồ sơ, đề xuất kết quả giải quyết đăng ký khai sinh	Công chức tư pháp – hộ tịch	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	Theo mục I; BM 01; Tờ trình; Giấy khai sinh	– Công chức thụ lý hồ sơ tiến hành xem xét, kiểm tra, thẩm định hồ sơ, cập nhật vào Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử, Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư để lấy Số định danh cá nhân, in Giấy khai sinh; – Lập tờ trình, trình Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét.
B4	Ký duyệt và ban hành Giấy khai sinh	Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn	0,25 ngày làm việc (02 giờ)	Giấy khai sinh	Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét hồ sơ, ký Giấy khai sinh, đóng dấu, ban hành.
B5	Lập hồ sơ, chuyển hồ sơ đến Công an quận, huyện và Bảo hiểm xã hội quận, huyện	Công chức tư pháp – hộ tịch	02 ngày làm việc	Hồ sơ	– Chuyển thông tin đến Bảo hiểm xã hội quận, huyện thông qua mạng điện tử: họ và tên trẻ em; ngày, tháng, năm sinh; giới tính; địa chỉ thường trú của trẻ em; họ tên mẹ hoặc cha hoặc người nuôi dưỡng; nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. – Lập hồ sơ đăng ký thường trú cho trẻ em dưới 6 tuổi và chuyển hồ sơ cho Công an quận, huyện.
B6	Xử lý hồ sơ đăng ký thường trú và cấp thẻ bảo hiểm y tế	Công an quận, huyện	05 ngày làm việc	Sổ hộ khẩu	Công an quận, huyện kiểm tra tính hợp pháp, đầy đủ của hồ sơ. Trường hợp hồ sơ đầy đủ, đúng quy định, thực hiện đăng ký thường trú cho trẻ em và trả kết quả đăng ký thường trú cho Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn để trả cho người dân.
Bảo hiểm xã hội quận, huyện	Thẻ bảo hiểm y tế	Bảo hiểm xã hội quận, huyện có trách nhiệm kiểm tra thông tin và cấp thẻ bảo hiểm y tế.
B7	Nhận kết quả giải quyết từ Công an quận, huyện và Bảo hiểm xã hội quận, huyện	Công chức tư pháp – hộ tịch	1,5 ngày làm việc	Thẻ bảo hiểm y tế, Sổ hộ khẩu	–  Kiểm tra các thông tin được ghi trong sổ hộ khẩu và ký nhận vào sổ theo dõi giải quyết hộ khẩu. – Chuyển hồ sơ giấy cho Bảo hiểm xã hội quận, huyện gồm: Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế, văn bản đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi của Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn. – Nhận kết quả giải quyết (Thẻ bảo hiểm y tế, Hộ khẩu).
B8	Trả kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả	0,5 ngày làm việc	Giấy khai sinh, Thẻ bảo hiểm y tế, Sổ hộ khẩu	– Tổng hợp kết quả giải quyết TTHC liên thông. – Cập nhật thông tin vào Sổ hộ tịch. – Trả kết quả cho cá nhân: Giấy khai sinh, Thẻ bảo hiểm y tế, Hộ khẩu. – Thống kê, theo dõi.

IV. BIỂU MẪU

Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
	BM 04	Tờ khai đăng ký khai sinh
	BM 05	Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu
	BM 06	Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế

V.  HỒ SƠ CẦN LƯU

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
	BM 04	Tờ khai đăng ký khai sinh
	BM 05	Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu
	BM 06	Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế
	//	Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ

– Luật Cư trú ngày 29 tháng 11 năm 2006.

– Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Cư trú ngày 20 tháng 6 năm 2013.

– Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008.

– Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm
2014.

– Luật Hộ tịch ngày 20 tháng 11 năm 2014.

– Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09 tháng 9 năm 2014 của Bộ Công an quy
định về biểu mẫu sử dụng trong đăng ký, quản lý cư trú.

– Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 15 tháng 02 năm 2015 của Bộ Tư pháp, Bộ Công an và Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi.

– Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ
Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Hộ tịch và Nghị định số
123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số
điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch.

– Thông tư số 281/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí khai thác, sử dụng thông tin trong cơ sở dữ liệu hộ tịch, phí xác nhận có quốc tịch Việt Nam, phí xác nhận là người gốc Việt Nam, lệ phí quốc tịch;

– Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2017 của Tổng giám đốc
Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế,
bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; cấp sổ bảo hiểm
xã hội, thẻ bảo hiểm y tế.

– Quyết định số 42/2016/QĐ-UBND ngày 28 tháng 10 năm 2016 của Ủy ban
nhân dân thành phố ban hành Quy chế thực hiện liên thông thủ tục hành chính về
đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi và đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú trên địa bàn thành phố Hồ Chi Minh.

– Nghị quyết số 124/2016/NQ-HĐND ngày 09 tháng 12 năm 2016 của Hội đồng
nhân dân thành phố về các loại phí và lệ phí trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh.

– Quyết định số 52/2016/QĐ-UBND ngày 10 tháng 12 năm 2016 của Ủy ban
nhân dân Thành phố ban hành mức thu 10 loại phí và 7 loại lệ phí trên địa bàn Thành
phố Hồ Chí Minh;

– Quyết định số 33/2017/QĐ-UBND ngày 01/8/2017 của UBND Thành phố Hồ Chí Minh về bãi bỏ nội dung thu “lệ phí cấp bản sao trích lục hộ tịch” tại Phụ lục 13 Quyết định 52/2016/QĐ-UBND của UBND thành phố Hồ Chí Minh;

– Nghị quyết số 07/2017/NQ-HĐND ngày 07 tháng 12 năm 2017 của Hội đồng
nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh về ban hành mức thu lệ phí đăng ký cư trú trên địa
bàn Thành phố Hồ Chí Minh.

– Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định 61/2018/NĐ-CP về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính./.

BM 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

        Kính gửi: ⁽¹⁾………………………………………………………………………………….

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:………………………………………………………………………………..

Giấy tờ tùy thân: ⁽²⁾……………………………………………………………………………………………………..

Nơi cư trú: ⁽³⁾……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Quan hệ với người được khai sinh:………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:……………………………………………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………ghi bằng chữ:………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Nơi sinh: ⁽⁴⁾………………………………………………………………………………………………………………….

Giới tính:………………….. Dân tộc: ………………… ………..Quốc tịch:……………………………………

Quê quán:……………………………………………………………………………………………………………………

Họ, chữ đệm, tên người mẹ:……………………………………………………………………………………….

Năm sinh:………………….. Dân tộc: ……………….. ………..Quốc tịch:……………………………………

Nơi cư trú: ⁽³⁾……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Họ, chữ đệm, tên người cha:………………………………………………………………………………………

Năm sinh:………………….. Dân tộc: ……………….. ………..Quốc tịch:……………………………………

Nơi cư trú: ⁽³⁾……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Tôi cam đoan nội dung đề nghị đăng ký khai sinh trên đây là đúng sự thật, được sự thỏa thuận nhất trí của các bên liên quan theo quy định pháp luật.

Tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.

                                    Làm tại: …………………., ngày……….. tháng……… năm …………..

Người yêu cầu (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)        ……………………………………

Chú thích:

⁽¹⁾Ghi rõ tên cơ quan đề nghị thực hiện việc đăng ký khai sinh

⁽²⁾Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký (ghi số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế)

            Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2014.

⁽³⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ đang sinh sống.         

⁽⁴⁾ Trường hợp sinh tại cơ sở y tế thì ghi rõ tên cơ sở y tế và địa danh hành chính

            Ví dụ: – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội           

                        – Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

Trường hợp sinh ra ngoài cơ sở y tế thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh), nơi sinh ra.

            Ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

Mẫu HK02

BM 05

(Ban hành theo Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

Kính gửi: …………………………….

I. Thông tin về người viết phiếu báo

1. Họ và tên ⁽¹⁾: …………………………………………………………………. 2. Giới tính:……..

3. CMND số:………………….…………………….4. Hộ chiếu số:………………………………….

5. Nơi thường trú:………………………………………………………………………………………………………..

6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………..

………………………….…………………………………….. Số điện thoại liên hệ:…………..

II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu

1. Họ và tên ⁽¹⁾:………………………………………….……………………. 2. Giới tính:………..

3. Ngày, tháng, năm sinh:……/……/………………. 4. Dân tộc:……..5. Quốc tịch:…………..

6. CMND số:……………………………. 7. Hộ chiếu số:…………………………………………….

8. Nơi sinh:………………………………………………………………………………………………………………….

9. Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:…………………………………………………………………………………….

11. Nơi thường trú:………………………………………………………………………………………………………

12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………

……………………………….……………..……………… Số điện thoại liên hệ:……………..

13. Họ và tên chủ hộ:……………………………..………….14. Quan hệ với chủ hộ:………..

15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu ⁽²⁾:……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

16. Những người cùng thay đổi:

TT	Họ và tên	Ngày,tháng, năm sinh	Giớitính	Nơi sinh	Nghềnghiệp	Dântộc	Quốctịch	CMND số (hoặc Hộ chiếu số)	Quan hệ với người có thay đổi

……, ngày….tháng….năm… Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ (3) (Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)

……, ngày….tháng….năm… NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO (Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4):………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……, ngày…tháng…năm… TRƯỞNG CÔNG AN:……….. (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

____________

(1)Viết chữ in hoa đủ dấu

(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu …

(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.

(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.

Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại mục II.

BM 06	Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo Quyết định số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ………………………………………………………………

I. Phần kê khai bắt buộc

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):……………………………………………………………………………………

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính:………………………………………

[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc:……………………………………

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn):………………………………….

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..[06.3]. Tỉnh (Tp):……………….

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm:………………………………….

[07.2]. Xã (phường, thị trấn):………………………………………………………………………………………

[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):…………………………………………………………………

 [07.4].Tỉnh (Tp):………………………………………………………………………………………………………..

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi):……………………………….

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: ………..

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ……………………………………………………………….

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ………………………………………………………………………………..

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: ……………………………

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………………………………………….

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………………………………………………………..

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có):……………………………………………………………………………………

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ (chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai   là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……….., ngày ……. tháng …… năm ………. Người kê khai

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

Họ và tên chủ hộ: …………………….………………….………….Số điện thoại (nếu có):……………………………….;

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):…………………………………… Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) ……………………………..

Xã (phường, thị trấn) …………………..………Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …………………………….……….

Tỉnh (Tp): ……………………………….……………

Stt	Họ và tên	Mã số BHXH	Ngày, tháng, năm sinh	Giớitính	Nơi cấp giấy khai sinh	Mối quan hệ với chủ hộ	Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
…

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……….., ngày ……. tháng …… năm ………. Người kê khai  (Ký, ghi rõ họ tên)

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

(Mẫu TK1-TS)

a) Mục đích:

– Kê khai các thông tin người tham gia BHXH, BHYT, BHTN và thành viên Hộ gia đình khi không có mã số BHXH.

– Kê khai khi có yêu cầu điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN như: nhân thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu …

b) Trách nhiệm lập:

– Người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.

– Cha/mẹ/người giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).

c) Thời gian lập:

– Đối với người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia khi chưa được cấp mã số BHXH hoặc điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN.

– Đối với người chỉ tham gia BHYT:

+ Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT;

+ Người tham gia khi có điều chỉnh thông tin; người tham gia chưa được cấp mã số BHXH.

d) Phương pháp lập:

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN

[02]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[03]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[04]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[05]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[06]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

[08]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.

[09]. Mã số BHXH: ghi mã số BHXH đã được cơ quan BHXH đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số BHXH khi điều chỉnh thôngtin); trường hợp không nhớ mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại Bưu điện văn hóa xã hoặc địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan BHXH hoặc Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội và cơ quan quản lý đối tượng để xác định mã số BHXH.

Trường hợp không xác định được mã số BHXH mà có số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT thì ghi số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT.

Trường hợp xác định được mã số BHXH nhưng khác số sổ BHXH thì ghi mã số BHXH vào chỉ tiêu này và ghi bổ sung số sổ BHXH vào chỉ tiêu [14].

[09.1]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại liên hệ (nếu có).

[09.2]. Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

[10]. Mã hộ gia đình: ghi mã hộ gia đình đã được cơ quan BHXH đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số BHXH khi điều chỉnh thông tin); trường hợp không nhớ mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan BHXH hoặc Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội và cơ quan quản lý đối tượng để xác định mã hộ gia đình.

[11]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[12]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng …

[13]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hằng năm gửi cho cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu …

[15]. Hồ sơ kèm theo:

– Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

– Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh, giới tính)đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc. Đối với người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận.

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

a) Mục đích: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia.

b) Trách nhiệm lập:

– Người tham gia hoặc chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình.

– Cha/mẹ/người giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).

c) Thời gian lập: khi người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN chưa được cấp mã số BHXH.

d) Căn cứ lập: sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú, giấy tờ liên quan đến tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN;

đ) Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).

Trường hợp hộ gia đình chỉ có giấy tạm trú thì vẫn thực hiện kê khai nhưng ghi rõ cụm từ “giấy tạm trú” vào cột ghi chú.

* Chỉ tiêu theo cột:

– Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.

– Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm chủ hộ và các thành viên trong hộ).

– Cột 1: ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp; trường trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn (nếu đủ điều kiện).

– Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

– Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

– Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

– Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu…).

– Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

– Cột 7: ghi những nội dung cần ghi chú.

Sau khi hoàn tất việc kê khai,người kê khai ký ghi rõ họ tên.

(Ban hành kèm theo Quyết định số  1114 /QĐ-UBND ngày 30  tháng 3 năm 2020

của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

STT	Tên hồ sơ	Số lượng	Ghi chú
Giấy tờ phải nộp
1	Tờ khai theo mẫu quy định đối với trường hợp người yêu cầu là cá nhân hoặc Văn bản yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch nêu rõ lý do trong trường hợp người yêu cầu là cơ quan, tổ chức.	1	Bản chính
2	Văn bản ủy quyền theo quy định của pháp luật trong trường hợp ủy quyền thực hiện yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch. Trường hợp người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền thì văn bản ủy quyền không phải công chứng, chứng thực, nhưng phải có giấy tờ chứng minh mối quan hệ với người ủy quyền.	1	Bản sao
Giấy tờ phải xuất trình
1	Giấy tờ tùy thân (gồm: hộ chiếu, chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân hoặc giấy tờ khác có dán ảnh và thông tin cá nhân do cơ quan có thẩm quyền cấp, còn giá trị sử dụng)		Bản chính. (Trường hợp gửi hồ sơ qua hệ thống bưu điện thì phải gửi kèm theo bản sao có chứng thực các giấy tờ phải xuất trình nêu trên)

II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ

Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Thời gian giải quyết	Lệ phí
Nơi tiếp nhận: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn Hình thức tiếp nhận: Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ qua hệ thống bưu chính; tiếp nhận hồ sơ trực tuyến tại website: hotichtructuyen.moj.gov.vn Hình thức trả kết quả: Trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính	– Trong ngày. – Nếu nộp hồ sơ sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay thì trả kết quả trong làm việc tiếp theo	8.000 đồng/bản sao. (Nếu trả kết quả qua dịch vụ bưu chính, cá nhận, tổ chức chịu thêm phí phát sinh theo giá cước do Bưu điện quy định)

III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC

Bước công việc	Nội dung công việc	Trách nhiệm	Thời gian	Hồ sơ/ Biểu mẫu	Diễn giải
B1	Nộp hồ sơ	Cá nhân/ tổ chức	Giờ hành chính	Theo mục I	Thành phần hồ sơ theo mục I
Kiểm tra hồ sơ	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả	BM 1 BM 2 BM 3 BM 4	– Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: + Tiếp nhận trước 15 giờ: Thực hiện tiếp B2. + Tiếp nhận sau 15 giờ: Lập phiếu tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01, vào sổ theo dõi hồ sơ theo BM 04; thực hiện tiếp B2. – Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chưa hợp lệ: + Trường hợp bổ sung, hoàn thiện hồ sơ ngay: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định. + Trường hợp không thể bổ sung, hoàn thiện hồ sơ ngay: Lập phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02. – Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
B2	Thẩm định hồ sơ và đề xuất kết quả giải quyết TTHC	Công chức tư pháp – hộ tịch	01 giờ làm việc	Hồ sơ trình Dự thảo kết quả	– Công chức tư pháp – hộ tịch căn cứ vào Cơ sở dữ liệu hộ tịch in bản sao trích lục hộ tịch, trình lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét. – Chưa phù hợp, thì dự thảo văn bản trả lời.
B3	Xem xét, ký duyệt	Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn	02 giờ làm việc	Bản sao hộ  tịch	Xem xét hồ sơ, tài liệu liên quan, ký duyệt.
B4	Ban hành	Công chức tư pháp – hộ tịch	01 giờ làm việc	Hồ sơ đã được phê duyệt	Đóng dấu, ghi sổ đăng ký cấp bản sao và chuyển hồ sơ cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả
B5	Trả kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả	Trong ngày hoặc theo giấy hẹn (nếu có)	Kết quả	– Trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính. – Người yêu cầu nhận Bản sao hộ tịch, ký Sổ theo dõi hồ sơ. – Thống kê, theo dõi.

IV. BIỂU MẪU

Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
1	BM 01	Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả
2	BM 02	Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
3	BM 03	Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
4	BM 04	Tờ khai cấp bản sao trích lục hộ tịch

V. HỒ SƠ CẦN LƯU

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
1	BM 01	Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả
2	BM 02	Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
3	BM 03	Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
4	BM 04	Tờ khai đăng ký cấp bản sao hộ tịch
5	//	Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ

– Bộ luật dân sự ngày 24 tháng 11 năm 2015;

– Luật Hộ tịch ngày 20 tháng 11 năm 2014;

– Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

– Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Hộ tịch và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

– Thông tư số 281/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 của Bộ Tài chính quy định về mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí khai thác, sử dụng thông tin trong cơ sở  dữ liệu hộ tịch, phí xác nhận quốc tịch Việt Nam, phí xác nhận là người gốc Việt Nam, lệ phí quốc tịch;

– Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định 61/2018/NĐ-CP về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI
CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH

Kính gửi: ⁽¹⁾………………………………………………………………………………..

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ……………………………………………………………………………………

Nơi cư trú: ⁽²⁾……………………………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾………………………………………………………………………………………………………….

Quan hệ với người được cấp bản sao Trích lục hộ tịch: …………………………………………………..

Đề nghị cơ quan cấp bản sao trích lục⁽⁴⁾ …………………………………………………….
cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: …………………………………………………………  Giới tính: ……………………………….

Dân tộc: ………………………………………………………………….  Quốc tịch: …………………………………..

Nơi cư trú: ⁽²⁾……………………………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ ………………………………………………… ……………………………………………………..

Số định danh cá nhân (nếu có): ……………………………… …………………………………………………

Đã đăng ký tại: ⁽⁵⁾ ……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..  ngày  ……  tháng ……..  năm ………….

Theo⁽⁶⁾……………………………………………………………………..số…………….Quyển số: ⁽⁷⁾……………..

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình

   Làm tại: …………………………. , ngày ……  tháng …..  năm ………..

                                                                            Người yêu cầu

                                                                          (ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

                                                                             ……………………………………………                                               

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện việc cấp bản sao trích lục hộ tịch.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ đang nơi sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 0010891235 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽⁴⁾ Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước đây.

⁽⁵⁾ Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký hộ tịch trước đây.

⁽⁶⁾ Ghi rõ loại giấy tờ hộ tịch đã được cấp trước đây.

⁽⁷⁾ Chỉ khai khi biết rõ.