(Ban hành kèm theo Quyết định số  4592 /QĐ-UBND ngày 23  tháng 10  năm 2019

của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

STT	Tên hồ sơ	Số lượng	Ghi chú
01	Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật (theo mẫu 01 tại Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH)	01	Bản chính
02	Đối với trường hợp xác định khuyết tật:
2.1	Các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có).	01	Bản sao
2.2	Kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày 01/6/2012.	01	Bản sao
03	Đối với trường hợp xác định lại khuyết tật:
	Các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật,  Giấy xác nhận khuyết tật cũ hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có).	01	Bản sao

II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ

Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Thời gian xử lý	Lệ phí
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn	Hai mươi lăm (25) ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.	Không

III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC

Bước công việc	Nội dung công việc	Trách nhiệm	Thời gian	Hồ sơ/Biểu mẫu	Diễn giải
B1	Nộp hồ sơ	Tổ chức, cá nhân	Giờ hành chính	Theo mục I	Thành phần hồ sơ theo mục I
Kiểm tra hồ sơ	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn	BM 01 BM 02 BM 03	– Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ: Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01, thực hiện tiếp bước B2. – Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02. – Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu  từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
B2	Tiếp nhận hồ sơ	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn	1  ngày làm việc	Theo mục I BM 01	Chuyển hồ sơ cho công chức Văn hóa – Xã hội
B3	Thẩm định hồ sơ, đề xuất kết quả giải quyết TTHC	Công chức Văn hóa – Xã hội	17 ngày làm việc	Theo mục I BM 01	– Công chức thụ lý hồ sơ tiến hành xem xét, kiểm tra, thẩm định hồ sơ; lấy ý kiến đơn vị có liên quan (nếu có): – Tổng hợp, hoàn thiện hồ sơ trình Hội  đồng xác định mức độ khuyết tật
B4	Họp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật	Hội đồng xác định mức độ khuyết tật	01 ngày làm việc	Theo mục I BM 01	– Tiến hành họp xác định mức độ khuyết tật – Thư ký cuộc họp tổng hợp biên bản, hồ sơ trình lãnh đạo UBND phê duyệt
B5	Ban hành văn bản	Cán bộ văn thư lưu trữ phường, xã, thị trấn	01 ngày làm việc	Biên bản xác định mức độ khuyết tật	Đóng dấu và chuyển hồ sơ cho công chức Văn hóa – Xã hội
B6	Niêm yết kết quả	Công chức Văn hóa – Xã hội phường, xã, thị trấn	05 ngày làm việc	Thông báo kết luận	Niêm yết, thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân và cấp Giấy xác nhận khuyết tật Sau khi kết thúc thời gian niêm yết, công chức thụ lý hoàn thiện hồ sơ chuyển bộ phận một cửa trả kết quả.
B7	Trả kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn	Theo Giấy hẹn	Kết quả	– Trả kết quả cho Tổ chức/cá nhân. – Thống kê, theo dõi.

IV. BIỂU MẪU

Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
	BM 04	Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật
	BM 05	Biên bản họp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật

V.  HỒ SƠ CẦN LƯU

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung và hoàn thiện hồ sơ
	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối giải quyết tiếp nhận hồ sơ
	BM 04	Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật
	BM 05	Biên bản họp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật
	//	Thành phần hồ sơ theo phụ I
	//	Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ

– Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật.

– Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

– Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ………………….. Huyện (quận, thị xã, thành phố) ……………. Tỉnh, thành phố………………………………..

Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:

□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật

(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).

Cụ thể:

I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

– Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………..

– Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính: …………………………………………………

– Số CMND hoặc căn cước công dân: ………………………………………………………………..

– Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………..

– Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………………

II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)

– Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………..

– Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: ……………………………………………….

– Số CMND hoặc căn cước công dân: ………………………………………………………………..

– Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………..

– Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………………

– Số điện thoại: ……………………………………………………………………………………………..

III. Thông tin về tình trạng khuyết tật

1. Thông tin về dạng khuyết tật (Đánh dấu x vào ô tương ứng)

STT	Các dạng khuyết tật	Có	Không
1	Khuyết tật vận động
1.1	Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân
1.2	Thiếu tay hoặc không cử động được tay
1.3	Thiếu chân hoặc không cử động được chân
1.4	Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ
1.5	Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân
1.6	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động
2	Khuyết tật nghe, nói
2.1	Không phát ra âm thanh, lời nói
2.2	Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu
2.3	Không nghe được
2.4	Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm
2.5	Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe
2.6	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói
3	Khuyết tật nhìn
3.1	Mù một hoặc hai mắt
3.2	Thiếu một hoặc hai mắt
3.3	Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật
3.4	Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc
3.5	Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc
3.6	Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt
3.7	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn
4	Khuyết tật thần kinh, tâm thần
4.1	Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai
4.2	Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác
4.3	Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết
4.4	Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang
4.5	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần
5	Khuyết tật trí tuệ
5.1	Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi
5.2	Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn
5.3	Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ
5.4	Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ
6	Khuyết tật khác
6.1	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
6.2	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
6.3	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

2. Thông tin về mức độ khuyết tật (Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)

Mức độ thực hiện   Các hoạt động	Thực hiện được	Thực hiện được nhưng cần trợ giúp	Không thực hiện được	Không xác định được
1. Đi lại
2. Ăn, uống
3. Tiểu tiện, đại tiện
4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa…
5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép
6. Nghe và hiểu người khác nói gì
7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói
8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập
9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi
10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác

……….., ngày…..tháng…..năm… Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên)

(Ban hành kèm theo Quyết định số  4592 /QĐ-UBND ngày 23  tháng 10  năm 2019

của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

STT	Tên hồ sơ	Số lượng	Ghi chú
01	Văn bản hoặc đơn đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng	01	Bản chính
02	Giấy chứng tử	01	Bản sao (kèm bản chính để đối chiếu)
03	Quyết định hưởng trợ cấp xã hội của người đơn thân nghèo đang nuôi con	01	Bản sao (kèm bản chính để đối chiếu)
04	Giấy khai sinh của người con bị chết đối với trường hợp là con của người đơn thân nghèo đang nuôi con.	01	Bản sao (kèm bản chính để đối chiếu)
05	Sổ hộ khẩu hoặc văn bản xác nhận của công an cấp xã,	01	Bản sao (kèm bản chính để đối chiếu)
06	Quyết định thôi hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội, trợ cấp khác của cơ quan có thẩm quyền đối với trường hợp là người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp hàng tháng khác.	01	Bản sao (kèm bản chính để đối chiếu)

II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ

Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Thời gian xử lý	Lệ phí
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn	Năm (05) ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.	Không

III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC

Bước công việc	Nội dung công việc	Trách nhiệm	Thời gian	Hồ sơ/Biểu mẫu	Diễn giải
B1	Nộp hồ sơ	Tổ chức, cá nhân	Giờ hành chính	Theo mục I	Thành phần hồ sơ theo mục I
Kiểm tra hồ sơ	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn	BM 01 BM 02 BM 03	– Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ: Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01, thực hiện tiếp bước B2. – Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ  và ghi rõ lý do theo BM 02. – Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu  từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
B2	Tiếp nhận hồ sơ	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn	0,5 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 BM 04	Chuyển hồ sơ cho cán bộ Lao động Thương binh và Xã hội
B3	Thẩm định hồ sơ, đề xuất kết quả giải quyết TTHC	Cán bộ Lao động – Thương binh và xã hội	0,5 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Dự thảo kết quả Công văn	– Xem xét, kiểm tra, thẩm định hồ sơ; lấy ý kiến đơn vị có liên quan (nếu có): – Tổng hợp, hoàn thiện hồ sơ, lập tờ trình và dự thảo kết quả trình Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét.
B4	Xem xét, trình ký	Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn	0,5 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Dự thảo kết quả Công văn	Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét hồ sơ, ký văn bản trình UBND quận, huyện hoặc văn bản từ chối
B5	Ban hành văn bản	Cán bộ Văn thư – Lưu trữ phường, xã, thị trấn cấp xã	0,5 ngày làm việc	Công văn và hồ sơ liên quan đã được Lãnh đạo UBND cấp xã ký duyệt	Văn thư thực hiện cho số, đóng dấu, chuyển hồ sơ, tài liệu liên quan đến Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội quận, huyện
B6	Thẩm tra hồ sơ	Chuyên viên Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội quận, huyện	0,5 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Dự thảo Tờ trình, Quyết định/công văn trả lời	Thẩm tra, xử lý hồ sơ, tài liệu liên quan: – Hồ sơ đạt yêu cầu: Trình lãnh đạo Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội xem xét, ký tờ trình trình lãnh đạo UBND quận, huyện – Hồ sơ không đạt yêu cầu: tham mưu văn bản trả lời nêu rõ lý do trình lãnh đạo Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội xem xét, chuyển trả hồ sơ cho UBND phường, xã, thị trấn
B7	Xem xét, trình ký	Lãnh đạo phòng Lao động – Thương binh và Xã hội	0,5 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Dự thảo Tờ trình, Quyết định/công văn trả lời	Xem xét hồ sơ, tài liệu liên quan, ký tờ trình trình, ký nháy văn bản lãnh đạo UBND quận, huyện hoặc văn bản trả lời nêu rõ lý do
B8	Ban hành văn bản	Cán bộ Văn thư – Lưu trữ Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội	0,5 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Tờ trình, Quyết định/công văn trả lời	Văn thư thực hiện cho số, đóng dấu, chuyển hồ sơ, tài liệu liên quan
B9	Thẩm tra hồ sơ	Chuyên viên Văn phòng HĐND – UBND quận, huyện	0,5 ngày	Theo mục I BM 01 Tờ trình, Quyết định	Thẩm tra, xử lý hồ sơ, tài liệu liên quan
B10	Phê duyệt	Lãnh đạo UBND  quận, huyện	0,25 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Tờ trình, Quyết định	Xem xét hồ sơ, tài liệu liên quan, ký phê duyệt Quyết định trợ cấp mai táng phí.
B11	Ban hành văn bản	Cán bộ văn thư  Văn phòng HĐND – UBND quận, huyện	0,25 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Tờ trình, Quyết định	Cho số, vào sổ, đóng dấu, ban hành văn bản và chuyển hồ sơ cho Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội
B12	Tiếp nhận hồ sơ của Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội cấp huyện	Cán bộ Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội	0,5 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Tờ trình, Quyết định	Hoàn tất các thủ tục cấp phát chi phí hỗ trợ mai táng phí
B13	Trả kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn	Theo Giấy hẹn	Kết quả	– Trả kết quả cho Tổ chức/cá nhân. – Thống kê, theo dõi.

IV. BIỂU MẪU

Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
	BM 04	Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng
	BM 05	Quyết định hỗ trợ mai táng phí

V.  HỒ SƠ CẦN LƯU

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung và hoàn thiện hồ sơ
	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối giải quyết tiếp nhận hồ sơ
	BM 04	Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng
	BM 05	Quyết định hỗ trợ mai táng phí
	//	Thành phần hồ sơ theo phụ lục I
	//	Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ

– Nghị định 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

– Thông tư 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm  2014 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

– Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có) 1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………….. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: ……….. Dân tộc: ….………… 1.2. Hộ khẩu thường trú:  …………………………………….…………………. 1.3. Ngày ……….tháng ……….năm ………….chết 1.4. Nguyên nhân chết ………………………………………………………….. 1.5. Thời gian mai táng…………..……………………………………………… 1.6. Địa điểm mai táng ………………………………………………………….. II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT. 2. 1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng 2.1.1. Tên cơ quan, tổ chức:……………………………………………………… – Địa chỉ:………………………………………………………………………… 2.1.2. Họ và tên người đại diện cơ quan:………………………………………… – Chức vụ:……………………………………………………………………….. 2.2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng 2.2.1. Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện):…………..…………………………. Ngày/tháng/năm sinh:………./…………/……. Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp…….……….. 2.2.2. Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………….. Nơi ở:…………………………………………………………….……………… 2.2.3. Quan hệ với người chết:…………………………………..……………….. ……………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
	Ngày……. tháng ……. năm 20… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Nếu cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ UBND xã, phường, thị trấn …………………xác nhận cơ quan/tổ chức/gia đình/cá nhân……………………………..đã tổ chức mai táng cho người chết theo như kê khai thông tin của trên là đúng. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ chi phí mai táng theo quy định.
	Ngày……. tháng ……. năm 20… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

ỦY BAN NHÂN DÂN QUẬN-HUYỆN	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số:             /QĐ-UBND	, ngày      tháng      năm

QUYẾT ĐỊNH

 Về việc cấp kinh phí hỗ trợ mai táng 

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN QUẬN-HUYỆN

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật Người cao tuổi ngày 23 tháng 11 năm 2009;

          Căn cứ Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ về quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

Căn cứ Nghị định 140/2018/NĐ-CP ngày 08 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung các Nghị định liên quan đến đầu tư kinh doanh và thủ tục hành chính thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ về quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 06/2016/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 12 tháng 5 năm 2016 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung Khoản 2 và Khoản 4 Điều 11 Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ về quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

Xét đề nghị của Trưởng Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội Quận – huyện tại Tờ trình số …/TTr-LĐTBXH ngày … tháng …năm…, 

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cấp kinh phí hỗ trợ mai táng đối với …., cư trú tại số …đường …., Phường-xã…, Quận-huyện; là … đã tổ chức mai táng đối với …, sinh ngày … tháng … năm …, cư trú tại số …đường …, Phường …, Quận 8; thuộc diện Người cao tuổi từ đủ 80 tuổi trở lên, đang hưởng trợ cấp xã hội, đã từ trần ngày … tháng … năm …,

(Giấy trích lục khai tử số …/TLKT do Ủy ban nhân dân Phường-xã …, Quận-huyện cấp ngày … tháng … năm…), 

Số tiền hỗ trợ là: bằng số (bằng chữ).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân Quận-huyện, Trưởng Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội, Trưởng Phòng Tài chính – Kế hoạch, Chủ tịch Ủy ban nhân dân Phường-xã … Quận-huyện và cá nhân có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:                                                                  – Như Điều 3;              – Lưu: VT.

CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 (Ban hành kèm theo Quyết định số  4592 /QĐ-UBND ngày 23  tháng 10  năm 2019

của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

STT	Tên hồ sơ	Số lượng	Ghi chú
01	Tờ khai thông tin cá nhân, tổ chức nhận chi phí hỗ trợ khuyến khích hỏa táng (theo mẫu)	01	Bản chính
02	Giấy chứng tử của người được hỏa táng	01	Bản sao (kèm bản chính để đối chiếu)
03	Hóa đơn đã được thanh toán của cơ sở hỏa táng theo quy định của Bộ Tài chính	01	Bản chính
04	Xuất trình văn bản ủy quyền hoặc giấy giới thiệu theo quy định đối với cá nhân thực hiện thủ tục thông qua ủy quyền hoặc đại diện tổ chức	01	Bản chính

II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ

Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Thời gian xử lý	Lệ phí
Bộ phận tiếp nhận và hoàn trả hồ sơ – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn	Hai mươi bảy (27) ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.	Không

III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC

Bước công việc	Nội dung công việc	Trách nhiệm	Thời gian	Hồ sơ/Biểu mẫu	Diễn giải
B1	Nộp hồ sơ	Tổ chức, cá nhân	Giờ hành chính	Theo mục I	Thành phần hồ sơ theo mục I
Kiểm tra hồ sơ	Bộ phận tiếp nhận và hoàn trả hồ sơ – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn	BM 01 BM 02 BM 03	– Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ: Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01, thực hiện tiếp bước B2. – Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ  và ghi rõ lý do theo BM 02. – Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu  từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
B2	Tiếp nhận hồ sơ	Bộ phận tiếp nhận và hoàn trả hồ sơ – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn	0,5 ngày làm việc	Theo mục I BM 01	Chuyển hồ sơ cho cán bộ Lao động Thương binh và Xã hội
B3	Thẩm định hồ sơ, đề xuất kết quả giải quyết TTHC	Cán bộ Lao động – Thương binh và Xã hội	03 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 – Dự thảo Công văn có ý kiến	– Cán bộ thụ lý hồ sơ tiến hành xem xét, kiểm tra, thẩm định hồ sơ; lấy ý kiến đơn vị có liên quan (nếu có): – Tổng hợp, hoàn thiện hồ sơ, lập tờ trình và dự thảo kết quả trình Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét.
B4	Xem xét, trình ký	Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn	01 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 – Dự thảo Công văn có ý kiến	Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét hồ sơ, ký văn bản trình UBND quận, huyện
B5	Ban hành văn bản	Cán bộ Văn thư – Lưu trữ	0,5 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Dự thảo Công văn có ý kiến	Văn thư thực hiện cho số, đóng dấu, chuyển hồ sơ, tài liệu liên quan đến Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội
B6	Tiếp nhận, chuyển hồ sơ cho chuyên viên	Văn thư Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội	0,5 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Công văn có ý kiến	Tiếp nhận, kiểm tra thành phần hồ sơ, tài liệu liên quan và cấp giấy biên nhận. Chuyển hồ sơ cho chuyên viên được phân công xử lý.
B7	Thẩm tra hồ sơ	Chuyên viên Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội	2,5 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Công văn có ý kiến Dự thảo Tờ trình, Quyết định/văn bản trả lời	Thẩm tra, xử lý hồ sơ, tài liệu liên quan: – Hồ sơ đạt yêu cầu: Trình lãnh đạo Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội xem xét, ký tờ trình trình lãnh đạo UBND quận, huyện – Hồ sơ không đạt yêu cầu: tham mưu văn bản trả lời nêu rõ lý do trình lãnh đạo Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội xem xét, chuyển trả hồ sơ cho UBND phường, xã, thị trấn
B8	Xem xét, trình ký	Lãnh đạo phòng Lao động – Thương binh và Xã hội	01 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Công văn có ý kiến Dự thảo Tờ trình, Quyết định/văn bản trả lời	Xem xét hồ sơ, tài liệu liên quan, ký tờ trình trình lãnh đạo UBND quận, huyện
B9	Ban hành văn bản	Cán bộ Văn thư –Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội	0,5 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Công văn có ý kiến Dự thảo Tờ trình, Quyết định/văn bản trả lời	Văn thư thực hiện cho số, đóng dấu, chuyển hồ sơ, tài liệu liên quan đến Văn phòng HĐND – UBND
B10	Thẩm tra hồ sơ	Chuyên viên Văn phòng HĐND – UBND	01 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Công văn có ý kiến Tờ trình Dự thảo, Quyết định/văn bản từ chối	Thẩm tra, xử lý hồ sơ, tài liệu liên quan
B11	Phê duyệt	Lãnh đạo UBND	01 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Công văn có ý kiến Tờ trình Dự thảo, Quyết định/văn bản từ chối	Xem xét hồ sơ, tài liệu liên quan, ký phê duyệt Quyết định trợ cấp khuyến khích hỏa táng hoặc văn bản từ chối nêu rõ lý do.
B12	Ban hành văn bản	Cán bộ văn thư  Văn phòng HĐND – UBND	0,5 ngày làm việc	Theo mục I BM 01 Công văn có ý kiến Tờ trình Dự thảo, Quyết định/văn bản từ chối	Cho số, vào sổ, đóng dấu, ban hành văn bản
B13	Tiếp nhận hồ sơ từ UBND quận, huyện	Cán bộ Lao động – Thương binh và Xã hội	15 ngày làm việc	Hồ sơ đã được phê duyệt	Tham mưu lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn Quyết định hỗ trợ chi phí khuyến khích hỏa táng/cấp phát chi phí hỏa táng hoặc văn bản trả lời cho tổ chức, cá nhân
B14	Trả kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi	Bộ phận một cửa – Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn	Theo Giấy hẹn	Kết quả phường	– Trả kết quả cho Tổ chức/cá nhân. – Thống kê, theo dõi.

IV. BIỂU MẪU

Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
	BM 04	Tờ khai thông tin cá nhân, tổ chức nhận chi phí hỗ trợ khuyến khích hỏa táng (theo mẫu số 01)
	BM 05	Quyết định hỗ trợ khuyến khích hỏa táng

V.  HỒ SƠ CẦN LƯU

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung và hoàn thiện hồ sơ
	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối giải quyết tiếp nhận hồ sơ
	BM 05	Quyết định hỗ trợ khuyến khích hỏa táng
	//	Thành phần hồ sơ theo phụ lục I
	//	Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ

– Quyết định số 14/2015/QĐ-UBND ngày 10 tháng 3 năm 2015 của Ủy ban nhân dân Thành phố quy định về chính sách hỗ trợ chi phí khuyến khích hỏa táng trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh (có hiệu lực kể từ ngày 20 tháng 3 năm 2015).

– Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.

TỜ KHAI THÔNG TIN GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN, TỔ CHỨC 
NHẬN CHI PHÍ HỖ TRỢ KHUYẾN KHÍCH HỎA TÁNG

Kính gửi:

– Ủy ban nhân dân phường (xã, thị trấn)…; – Ủy ban nhân dân quận (huyện)……..

1. Tôi tên là:

2. Ngày, tháng, năm sinh:                                                   3. CMND số:

4. Hộ khẩu thường trú:

5. Quan hệ với người mất:

Hoặc đại diện cho tổ chức (nếu có):

6. Họ và tên người mất:

7. Đã từ trần, ngày:

(Giấy chứng tử số:                               do                            cấp)

8. Thuộc đối tượng:

– Bà mẹ Việt Nam anh hùng	□
– Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng lao động	□
– Đảng viên có Huy hiệu 40 tuổi Đảng trở lên	□
– Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945 (cán bộ lão thành cách mạng)	□
– Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19/8/1945 (Cán bộ tiền khởi nghĩa)	□
– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ thương tật từ 81 % trở lên	□
– Bệnh binh có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên	□
– Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên	□
– Thân nhân liệt sĩ và người có công giúp đỡ cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng định suất nuôi dưỡng (già yếu, neo đơn)	□
– Các đối tượng chính sách đang được nuôi dưỡng tại Trung tâm dưỡng lão Thị Nghè	□
– Hộ nghèo (theo tiêu chí của Thành phố), mã số:……………………..	□
– Các đối tượng đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng tại phường, xã, thị trấn:
● Người khuyết tật (theo Nghị định số 28/2012/NĐ-CP)	□
● Người cao tuổi (theo Nghị định số 06/2011/NĐ-CP)	□
● Đối tượng bảo trợ xã hội khác (theo Nghị định số 67/2007/NĐ-CP Nghị định số 13/2010/NĐ-CP hoặc Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)	□
– Đối tượng hưu trí	□
– Hộ cận nghèo (theo tiêu chí của Thành phố), mã số: ……………………	□
– Người dân có hộ khẩu tại Thành phố Hồ Chí Minh	□
– Trẻ từ 6 tuổi trở xuống:
● Có hộ khẩu, tại Thành phố Hồ Chí Minh	□
● Có tạm trú (KT3) tại Thành phố Hồ Chí Minh	□

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng sự thật tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật.

Đề nghị Ủy ban nhân dân phường (xã, thị trấn) hỗ trợ chi phí khuyến khích hỏa táng.

Ngày….. tháng…. năm 20….. Người khai (ký và ghi rõ họ, tên đối với gia đình, cá nhân; ký tên và đóng dấu đối với tổ chức)

_________________________________________________________________

Xác nhận của UBND phường, xã, thị trấn………………………………………:

Ông (bà) ⁽¹⁾…………………………………………………, sinh năm………………………

Hiện cư trú tại:……………………………………………………………………………………………..

Là ⁽²⁾ …………………………………………………………………………………………………………..

(hoặc đại diện:…………………………………………………………………………………………….. )

của ông(bà)⁽³⁾ ………………………………………………………………………………………………

thuộc đối tượng⁽⁴⁾ …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..  

đã chết ngày……. tháng……. năm…………….

Đề nghị được giải quyết chế độ hỗ trợ chi phí khuyến khích hỏa táng./.

……, ngày     tháng     năm 20…. Chủ tịch

(1) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính tại mục 1;

(2) Mối quan hệ nhân thân được thể hiện tại mục 4;

(3) Đối tượng được nêu tại mục 5;

(4) Đối tượng được nêu tại mục 7.

ỦY BAN NHÂN DÂN…… ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  —————
Số: …………/QĐ-UBND	Quận (Huyện)……., ngày…… tháng….. năm……

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ chi phí khuyến khích hỏa táng

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN…………

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Quyết định số 1787/QĐ-UBND ngày 11 tháng 4 năm 2014 của Ủy ban nhân dân Thành phố phê duyệt Kế hoạch triển khai Đề án khuyến khích sử dụng hình thức hỏa táng theo Quyết định số2282/QĐ-TTg ngày 26 tháng 11 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh;

Căn cứ Quyết định số ……/2015/QĐ-UBND ngày … tháng 3 năm 2015 của Ủy ban nhân dân Thành phố quy định về chính sách hỗ trợ chi phí khuyến khích hỏa táng trên địa bàn Thành phố;

Căn cứ hồ sơ đề nghị của: Ông/bà…………….;

Xét đề nghị của Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn tại Công văn số …/UBND ngày … tháng … năm … và Trưởng phòng Lao động – Thương binh và Xã hội,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hỗ trợ chi phí khuyến khích hỏa táng cho Ông/bà……………., cư trú tại ……………….., CMND số:………………….. là …………. đã tổ chức hỏa táng cho Ông/bà……………… là đối tượng………………., đã từ trần ngày………… (Giấy chứng tử số ………… do ………… cấp).

Số tiền hỗ trợ: ……………………đồng (bằng chữ: ……………………)

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Các Ông/bà Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân quận (huyện)……, Thủ trưởng các phòng, ban liên quan, Ủy ban nhân dân phường (xã, thị trấn)……. và ông/bà có tên nêu tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: – Như điều 3; – Lưu: VT, …

CHỦ TỊCH