(Ban hành kèm
theo Quyết định số 1114 /QĐ-UBND ngày
30 tháng 3 năm 2020
của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ
|
STT
|
Tên hồ sơ
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
Giấy tờ phải nộp
|
|
1
|
Tờ khai đăng ký khai sinh (theo mẫu)
|
01
|
Bản chính
|
|
2
|
Giấy chứng
sinh
|
01
|
Bản chính
|
|
Văn bản của
người làm chứng xác nhận về việc sinh (trường hợp không có giấy chứng sinh);
nếu không có người làm chứng thì phải có giấy cam đoan về việc sinh.
|
|
3
|
Văn bản xác nhận của cơ
sở y tế đã thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản cho việc mang thai (trường hợp mang thai hộ).
|
01
|
Bản sao
|
|
4
|
Văn bản ủy
quyền theo quy định pháp luật trong trường hợp ủy quyền việc đăng ký khai
sinh
|
01
|
Bản chính
|
|
5
|
Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (theo
mẫu)
|
01
|
Bản chính
|
|
6
|
Sổ hộ khẩu dự kiến đăng ký thường trú cho trẻ
|
01
|
Bản chính
|
|
Trường hợp trẻ
em không đăng ký thường trú cùng cha, mẹ mà đăng ký thường trú cùng với người
khác thì phải có ý kiến bằng văn bản của cha, mẹ, có xác nhận của Ủy ban nhân
dân phường, xã, thị trấn; ý kiến đồng ý của chủ hộ và Sổ hộ khẩu của chủ hộ
|
|
7
|
Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (theo
mẫu).
|
01
|
Bản chính
|
|
Giấy tờ xuất trình
|
|
1
|
Giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký khai
sinh
|
01
|
Bản chính
|
|
2
|
Giấy chứng nhận kết hôn của cha, mẹ trẻ em (nếu
cha, mẹ của trẻ em có đăng ký kết hôn)
|
01
|
Bản chính
|
II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ
|
Nơi
tiếp nhận và trả kết quả
|
Thời
gian xử lý
|
Lệ
phí
|
|
Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả – Ủy
ban nhân dân phường, xã, thị trấn.
|
10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ
hồ sơ hợp lệ.
|
Lệ
phí bản sao Giấy khai sinh: 8000 đồng/bản.
|
III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC
|
Bước
công việc
|
Nội dung công việc
|
Trách
nhiệm
|
Thời
gian
|
Hồ
sơ/Biểu mẫu
|
Diễn giải
|
|
B1
|
Nộp hồ sơ
|
Cá nhân
|
Giờ hành chính
|
Theo mục I
|
Thành phần hồ sơ theo mục I
|
|
Kiểm tra và
tiếp nhận hồ sơ
|
Bộ phận tiếp
nhận và trả kết quả
|
0,25 ngày làm
việc
(02
giờ)
|
Theo mục I BM
01
BM 02
BM 03
|
– Trường hợp
hồ sơ đầy đủ và hợp lệ: Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao
cho người nộp hồ sơ theo BM 01, thực hiện tiếp bước B2.
–
Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ
sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và
ghi rõ lý do theo BM 02.
–
Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu
từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
|
|
B2
|
Chuyển hồ sơ để
xử lý
|
Bộ phận tiếp
nhận và trả kết quả
|
0,25 ngày làm
việc
(02
giờ)
|
Theo mục I;
BM 01
|
Chuyển hồ sơ cho Công chức tư
pháp – hộ tịch để thụ lý, giải quyết hồ sơ
|
|
B3
|
Thẩm định hồ sơ,
đề xuất kết quả giải quyết đăng ký khai sinh
|
Công chức tư
pháp – hộ tịch
|
0,25 ngày làm
việc
(02
giờ)
|
Theo mục I;
BM 01;
Tờ trình;
Giấy khai sinh
|
– Công chức thụ lý hồ sơ
tiến hành xem xét, kiểm tra, thẩm định hồ sơ, cập nhật vào Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử, Cơ sở dữ liệu quốc gia về
dân cư để lấy Số định danh cá nhân, in Giấy khai sinh;
– Lập tờ
trình, trình Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét.
|
|
B4
|
Ký duyệt và ban
hành Giấy khai sinh
|
Lãnh đạo UBND
phường, xã, thị trấn
|
0,25 ngày làm
việc
(02
giờ)
|
Giấy khai sinh
|
Lãnh đạo UBND phường, xã, thị
trấn xem xét hồ sơ, ký Giấy khai sinh, đóng dấu, ban hành.
|
|
B5
|
Lập hồ sơ, chuyển
hồ sơ đến Công an quận, huyện và Bảo hiểm xã hội quận, huyện
|
Công chức tư
pháp – hộ tịch
|
02 ngày làm
việc
|
Hồ sơ
|
– Chuyển thông tin đến Bảo hiểm xã hội quận, huyện thông
qua mạng điện tử: họ và tên trẻ em; ngày, tháng, năm
sinh; giới tính; địa chỉ thường trú của trẻ em; họ tên mẹ hoặc cha hoặc người
nuôi dưỡng; nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
– Lập hồ sơ đăng ký thường trú cho trẻ em dưới 6 tuổi
và chuyển
hồ sơ cho Công an quận, huyện.
|
|
B6
|
Xử lý hồ sơ đăng
ký thường trú và cấp thẻ bảo hiểm y tế
|
Công an quận,
huyện
|
05 ngày làm
việc
|
Sổ hộ khẩu
|
Công an quận, huyện kiểm tra tính hợp pháp, đầy đủ của hồ sơ. Trường hợp hồ sơ đầy đủ, đúng quy định, thực hiện đăng ký thường trú cho trẻ em và trả kết
quả đăng ký thường trú cho Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn để trả cho người dân.
|
|
Bảo hiểm xã
hội quận, huyện
|
Thẻ bảo hiểm y
tế
|
Bảo hiểm xã hội quận, huyện có trách nhiệm kiểm tra thông tin
và cấp thẻ bảo hiểm y tế.
|
|
B7
|
Nhận kết quả giải
quyết từ Công an quận, huyện và Bảo hiểm xã hội quận, huyện
|
Công chức tư
pháp – hộ tịch
|
1,5 ngày làm
việc
|
Thẻ bảo hiểm y tế, Sổ hộ khẩu
|
– Kiểm
tra các thông tin được ghi trong sổ hộ khẩu và ký nhận vào sổ theo dõi giải
quyết hộ khẩu.
– Chuyển hồ sơ
giấy cho Bảo hiểm xã hội quận, huyện gồm: Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế, văn
bản đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi của Ủy ban nhân dân
phường, xã, thị trấn.
– Nhận kết quả
giải quyết (Thẻ bảo hiểm y tế, Hộ khẩu).
|
|
B8
|
Trả kết quả, lưu
hồ sơ, thống kê và theo dõi
|
Bộ phận tiếp
nhận và trả kết quả
|
0,5 ngày làm
việc
|
Giấy khai sinh,
Thẻ bảo hiểm y tế,
Sổ hộ khẩu
|
– Tổng
hợp kết quả giải quyết TTHC liên thông.
– Cập nhật
thông tin vào Sổ hộ tịch.
– Trả kết quả cho cá nhân: Giấy khai sinh, Thẻ bảo hiểm y tế, Hộ khẩu.
– Thống kê, theo dõi.
|
IV.
BIỂU MẪU
Các biểu mẫu sử
dụng tại các bước công việc:
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
|
BM 01
|
Mẫu Giấy tiếp
nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
|
|
|
BM 02
|
Mẫu
Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
|
|
|
BM 03
|
Mẫu
Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
|
|
|
BM 04
|
Tờ khai đăng
ký khai sinh
|
|
|
BM 05
|
Phiếu báo thay
đổi hộ khẩu, nhân khẩu
|
|
|
BM 06
|
Tờ
khai tham gia bảo hiểm y tế
|
V.
HỒ SƠ CẦN LƯU
|
STT
|
Mã
hiệu
|
Tên
biểu mẫu
|
|
|
BM 01
|
Mẫu Giấy tiếp
nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
|
|
|
BM 02
|
Mẫu
Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
|
|
|
BM 03
|
Mẫu
Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
|
|
|
BM 04
|
Tờ khai đăng
ký khai sinh
|
|
|
BM 05
|
Phiếu báo thay
đổi hộ khẩu, nhân khẩu
|
|
|
BM 06
|
Tờ
khai tham gia bảo hiểm y tế
|
|
|
//
|
Các hồ sơ khác nếu có theo văn
bản pháp quy hiện hành
|
VI.
CƠ SỞ PHÁP LÝ
–
Luật Cư trú ngày 29 tháng 11 năm 2006.
–
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Cư trú ngày 20 tháng 6 năm 2013.
–
Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008.
–
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm
2014.
–
Luật Hộ tịch ngày 20 tháng 11 năm 2014.
–
Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09 tháng 9 năm 2014 của Bộ Công an quy
định về biểu mẫu sử dụng trong đăng ký, quản lý cư trú.
–
Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 15 tháng 02 năm 2015 của Bộ
Tư pháp, Bộ Công an và Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành
chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ
em dưới 06 tuổi.
–
Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ
Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Hộ tịch và Nghị định số
123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số
điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch.
– Thông tư số 281/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 của Bộ Tài
chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí khai thác, sử dụng thông tin trong cơ sở dữ liệu hộ tịch, phí xác nhận
có quốc tịch Việt Nam, phí xác nhận là người gốc Việt Nam, lệ phí quốc tịch;
–
Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2017 của Tổng giám đốc
Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế,
bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; cấp sổ bảo
hiểm
xã hội, thẻ bảo hiểm y tế.
–
Quyết định số 42/2016/QĐ-UBND ngày 28 tháng 10 năm 2016 của Ủy ban
nhân dân thành phố ban hành Quy chế thực hiện liên thông thủ tục hành chính về
đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6
tuổi và đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú trên địa bàn thành phố Hồ Chi
Minh.
–
Nghị quyết số 124/2016/NQ-HĐND ngày 09 tháng 12 năm 2016 của Hội đồng
nhân dân thành phố về các loại phí và lệ phí trên địa bàn Thành phố Hồ Chí
Minh.
–
Quyết định số 52/2016/QĐ-UBND ngày 10 tháng 12 năm 2016 của Ủy ban
nhân dân Thành phố ban hành mức thu 10 loại phí và 7 loại lệ phí trên địa bàn
Thành
phố Hồ Chí Minh;
– Quyết định số 33/2017/QĐ-UBND ngày 01/8/2017 của UBND
Thành phố Hồ Chí Minh về bãi bỏ nội dung thu “lệ phí cấp bản sao trích lục hộ tịch” tại Phụ lục
13 Quyết định 52/2016/QĐ-UBND của UBND thành phố Hồ Chí Minh;
–
Nghị quyết số 07/2017/NQ-HĐND ngày 07 tháng 12 năm 2017 của Hội đồng
nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh về ban hành mức thu lệ phí đăng ký cư trú trên
địa
bàn Thành phố Hồ Chí Minh.
– Thông
tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng
dẫn Nghị định 61/2018/NĐ-CP về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông
trong giải quyết thủ tục hành chính./.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH
Kính gửi: (1)………………………………………………………………………………….
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:………………………………………………………………………………..
Giấy tờ tùy thân: (2)……………………………………………………………………………………………………..
Nơi cư trú: (3)……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Quan hệ với người được khai
sinh:………………………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:……………………………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh:
………………………………………ghi bằng chữ:………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Nơi sinh: (4)………………………………………………………………………………………………………………….
Giới
tính:………………….. Dân tộc: ………………… ………..Quốc
tịch:……………………………………
Quê quán:……………………………………………………………………………………………………………………
Họ, chữ đệm, tên người mẹ:……………………………………………………………………………………….
Năm
sinh:………………….. Dân tộc: ……………….. ………..Quốc
tịch:……………………………………
Nơi cư trú: (3)……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Họ, chữ đệm, tên người cha:………………………………………………………………………………………
Năm
sinh:………………….. Dân tộc: ……………….. ………..Quốc
tịch:……………………………………
Nơi cư trú: (3)……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tôi cam đoan nội dung đề nghị
đăng ký khai sinh trên đây là đúng sự thật, được sự thỏa thuận nhất trí của các
bên liên quan theo quy định pháp luật.
Tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm
trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.
Làm tại: …………………., ngày……….. tháng……… năm …………..
|
|
Người yêu cầu
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
……………………………………
|
Chú
thích:
(1)Ghi
rõ tên cơ quan đề nghị thực hiện việc đăng ký khai sinh
(2)Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký
(ghi số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp
lệ thay thế)
Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày
20/10/2014.
(3) Ghi theo địa chỉ
đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ
đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm
trú thì ghi theo địa chỉ đang sinh sống.
(4) Trường hợp sinh
tại cơ sở y tế thì ghi rõ tên cơ sở y tế và địa danh hành chính
Ví dụ: – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
–
Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.
Trường hợp sinh ra ngoài cơ sở y tế thì ghi địa danh của
03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh), nơi sinh ra.
Ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.
Mẫu HK02
(Ban hành theo
Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU BÁO THAY
ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
Kính
gửi: …………………………….
I. Thông tin về người viết phiếu báo
1. Họ
và tên (1): …………………………………………………………………. 2.
Giới tính:……..
3.
CMND số:………………….…………………….4. Hộ chiếu số:………………………………….
5.
Nơi thường trú:………………………………………………………………………………………………………..
6.
Địa chỉ chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………..
………………………….……………………………………..
Số điện thoại liên hệ:…………..
II. Thông tin về người có thay đổi hộ
khẩu, nhân khẩu
1. Họ
và tên (1):………………………………………….……………………. 2. Giới
tính:………..
3.
Ngày, tháng, năm sinh:……/……/………………. 4. Dân tộc:……..5. Quốc tịch:…………..
6.
CMND số:……………………………. 7. Hộ chiếu số:…………………………………………….
8.
Nơi sinh:………………………………………………………………………………………………………………….
9.
Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….
10.
Nghề nghiệp, nơi làm việc:…………………………………………………………………………………….
11.
Nơi thường trú:………………………………………………………………………………………………………
12.
Địa chỉ chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………
……………………………….……………..………………
Số điện thoại liên hệ:……………..
13.
Họ và tên chủ hộ:……………………………..………….14. Quan hệ với chủ hộ:………..
15.
Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (2):……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
16.
Những người cùng thay đổi:
|
TT
|
Họ và tên
|
Ngày,tháng,
năm sinh
|
Giớitính
|
Nơi sinh
|
Nghềnghiệp
|
Dântộc
|
Quốctịch
|
CMND số (hoặc Hộ chiếu số)
|
Quan hệ với người có thay đổi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……,
ngày….tháng….năm…
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ (3)
(Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)
|
……,
ngày….tháng….năm…
NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC
NHẬN CỦA CÔNG AN (4):………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
|
|
……, ngày…tháng…năm…
TRƯỞNG
CÔNG AN:………..
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
____________
(1)Viết
chữ in hoa đủ dấu
(2)
Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú,
tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh
những thay đổi trong sổ hộ khẩu …
(3)
Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc
đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.
(4)
Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường
trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.
Ghi
chú: Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân
khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại mục II.
BM 06
|
Mẫu
TK1-TS
(Ban hành kèm theo Quyết định số:
595/QĐ-BHXH
ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
| |
|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
|
| | | |
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi:
………………………………………………………………
I. Phần kê khai bắt buộc
[01].
Họ và tên (viết chữ in
hoa):……………………………………………………………………………………
[02].
Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính:………………………………………
[04].
Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc:……………………………………
[06].
Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn):………………………………….
[06.2].
Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..[06.3]. Tỉnh (Tp):……………….
[07].
Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm:………………………………….
[07.2].
Xã (phường, thị trấn):………………………………………………………………………………………
[07.3]
Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):…………………………………………………………………
[07.4].Tỉnh (Tp):………………………………………………………………………………………………………..
[08].
Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với
trẻ em dưới 6 tuổi):……………………………….
II. Phần kê khai chung
[09].
Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: ………..
[09.2].
Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ……………………………………………………………….
[10].
Mã số hộ gia đình (đã cấp): ………………………………………………………………………………..
(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì
kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)
[11].
Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: ……………………………
[13].
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………………………………………….
[14].
Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………………………………………………………..
[15].
Hồ sơ kèm theo (nếu có):……………………………………………………………………………………
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động
thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)
|
Tôi
cam đoan những nội dung kê khai là
đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
|
Phụ lục: Thành viên hộ gia đình
Họ và tên chủ
hộ: …………………….………………….………….Số điện thoại (nếu có):……………………………….;
Số sổ hộ khẩu
(hoặc sổ tạm trú):…………………………………… Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố)
……………………………..
Xã (phường, thị
trấn) …………………..………Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …………………………….……….
Tỉnh (Tp):
……………………………….……………
|
Stt
|
Họ
và tên
|
Mã
số BHXH
|
Ngày,
tháng, năm sinh
|
Giớitính
|
Nơi
cấp giấy khai sinh
|
Mối
quan hệ với chủ hộ
|
Số
CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu
|
Ghi
chú
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ghi
chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)
|
|
Tôi cam đoan
những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những
nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG
DẪN LẬP
Tờ
khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
(Mẫu
TK1-TS)
a) Mục đích:
– Kê khai các thông
tin người tham gia BHXH, BHYT, BHTN và thành viên Hộ gia đình khi không có mã
số BHXH.
– Kê khai khi có
yêu cầu điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN như: nhân
thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu …
b) Trách nhiệm
lập:
– Người tham gia
BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.
– Cha/mẹ/người
giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).
c) Thời gian
lập:
– Đối với người
lao động cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN; người chỉ tham gia BHXH bắt
buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia khi chưa được cấp mã số BHXH
hoặc điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN.
– Đối với người
chỉ tham gia BHYT:
+ Trẻ em dưới 6
tuổi chưa được cấp thẻ BHYT;
+ Người tham gia
khi có điều chỉnh thông tin; người tham gia chưa được cấp mã số BHXH.
d) Phương pháp
lập:
[01]. Họ và tên:
ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH,
BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN
[02]. Ngày tháng
năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng
minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[03]. Giới tính:
ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ
thì ghi từ “nữ”).
[04]. Quốc tịch:
ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[05]. Dân tộc:
ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[06]. Nơi đăng
ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành
phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.
Trường hợp chưa
xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp
sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm
kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
[07]. Địa chỉ
nhận hồ sơ: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ
BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác: số nhà, đường
phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc
tỉnh); tỉnh, thành phố.
[08]. Họ tên cha
hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên
cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.
[09]. Mã số
BHXH: ghi mã số BHXH đã được cơ quan BHXH đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường
hợp đã được cấp mã số BHXH khi điều chỉnh thôngtin); trường hợp không nhớ mã số
BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại Bưu điện văn hóa xã hoặc
địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan BHXH hoặc Đơn vị
sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở
nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp
thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội và cơ quan quản lý đối tượng để xác
định mã số BHXH.
Trường hợp không
xác định được mã số BHXH mà có số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT thì ghi số sổ BHXH
hoặc số thẻ BHYT.
Trường hợp xác
định được mã số BHXH nhưng khác số sổ BHXH thì ghi mã số BHXH vào chỉ tiêu này
và ghi bổ sung số sổ BHXH vào chỉ tiêu [14].
[09.1]. Số điện
thoại liên hệ: ghi số điện thoại liên hệ (nếu có).
[09.2]. Số chứng
minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.
[10]. Mã hộ gia đình: ghi mã hộ gia đình đã được cơ quan BHXH đã cấp
(chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số BHXH khi điều chỉnh thông
tin); trường hợp không nhớ mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số
BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan BHXH
hoặc Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã
hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục
nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội và cơ quan quản lý đối
tượng để xác định mã hộ gia đình.
[11]. Mức tiền
đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do
người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.
[12]. Phương
thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH
tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng
…
[13]. Nơi đăng
ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách
đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hằng năm gửi cho cho đơn
vị, UBND xã, đại lý thu).
[14]. Nội dung
thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm
sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương
thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu …
[15]. Hồ sơ kèm
theo:
– Đối với người
điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
– Đối với người
tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
Sau khi hoàn tất
việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai thay đổi về
nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh, giới tính)đã ghi trên sổ
BHXH, thẻ BHYT thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm
việc. Đối với người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận.
Phụ
lục: Thành viên hộ gia đình
a) Mục đích: Kê
khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ
khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia.
b) Trách nhiệm
lập:
– Người tham gia
hoặc chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình.
– Cha/mẹ/người
giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).
c) Thời gian
lập: khi người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN chưa được cấp mã số BHXH.
d) Căn cứ lập:
sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú, giấy tờ liên quan đến tham gia BHXH, BHYT, BHTN,
BHTNLĐ-BNN;
đ) Phương pháp
lập:
* Phần thông tin
chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); số
điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã
(phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành
phố).
Trường hợp hộ
gia đình chỉ có giấy tạm trú thì vẫn thực hiện kê khai nhưng ghi rõ cụm từ
“giấy tạm trú” vào cột ghi chú.
* Chỉ tiêu theo
cột:
– Cột A: ghi số
thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.
– Cột B: ghi đầy
đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ
tạm trú (bao gồm chủ hộ và các thành viên trong hộ).
– Cột 1: ghi mã
số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp; trường
trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số
BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn (nếu đủ điều kiện).
– Cột 2: ghi
ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ
chiếu, thẻ căn cước.
– Cột 3: ghi
giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là
nữ thì ghi từ “nữ”).
– Cột 4: ghi rõ
tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh,
thành phố đã cấp giấy khai sinh.
Trường hợp chưa
xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập,
chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai)
hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
– Cột 5: ghi mối
quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu…).
– Cột 6: Số
chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân
hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.
– Cột 7: ghi
những nội dung cần ghi chú.
Sau khi hoàn tất
việc kê khai,người kê khai ký ghi rõ họ tên.
