(Ban hành kèm theo Quyết định số  1114 /QĐ-UBND ngày 30  tháng 3 năm 2020

của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

STT	Tên hồ sơ	Số lượng	Ghi chú
Giấy tờ phải nộp
1	Tờ khai theo mẫu quy định đối với trường hợp người yêu cầu là cá nhân hoặc Văn bản yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch nêu rõ lý do trong trường hợp người yêu cầu là cơ quan, tổ chức.	1	Bản chính
2	Văn bản ủy quyền theo quy định của pháp luật trong trường hợp ủy quyền thực hiện yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch. Trường hợp người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền thì văn bản ủy quyền không phải công chứng, chứng thực, nhưng phải có giấy tờ chứng minh mối quan hệ với người ủy quyền.	1	Bản sao
Giấy tờ phải xuất trình
1	Giấy tờ tùy thân (gồm: hộ chiếu, chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân hoặc giấy tờ khác có dán ảnh và thông tin cá nhân do cơ quan có thẩm quyền cấp, còn giá trị sử dụng)		Bản chính. (Trường hợp gửi hồ sơ qua hệ thống bưu điện thì phải gửi kèm theo bản sao có chứng thực các giấy tờ phải xuất trình nêu trên)

II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ

Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Thời gian giải quyết	Lệ phí
Nơi tiếp nhận: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn Hình thức tiếp nhận: Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ qua hệ thống bưu chính; tiếp nhận hồ sơ trực tuyến tại website: hotichtructuyen.moj.gov.vn Hình thức trả kết quả: Trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính	– Trong ngày. – Nếu nộp hồ sơ sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay thì trả kết quả trong làm việc tiếp theo	8.000 đồng/bản sao. (Nếu trả kết quả qua dịch vụ bưu chính, cá nhận, tổ chức chịu thêm phí phát sinh theo giá cước do Bưu điện quy định)

III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC

Bước công việc	Nội dung công việc	Trách nhiệm	Thời gian	Hồ sơ/ Biểu mẫu	Diễn giải
B1	Nộp hồ sơ	Cá nhân/ tổ chức	Giờ hành chính	Theo mục I	Thành phần hồ sơ theo mục I
Kiểm tra hồ sơ	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả	BM 1 BM 2 BM 3 BM 4	– Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: + Tiếp nhận trước 15 giờ: Thực hiện tiếp B2. + Tiếp nhận sau 15 giờ: Lập phiếu tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01, vào sổ theo dõi hồ sơ theo BM 04; thực hiện tiếp B2. – Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chưa hợp lệ: + Trường hợp bổ sung, hoàn thiện hồ sơ ngay: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định. + Trường hợp không thể bổ sung, hoàn thiện hồ sơ ngay: Lập phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02. – Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
B2	Thẩm định hồ sơ và đề xuất kết quả giải quyết TTHC	Công chức tư pháp – hộ tịch	01 giờ làm việc	Hồ sơ trình Dự thảo kết quả	– Công chức tư pháp – hộ tịch căn cứ vào Cơ sở dữ liệu hộ tịch in bản sao trích lục hộ tịch, trình lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn xem xét. – Chưa phù hợp, thì dự thảo văn bản trả lời.
B3	Xem xét, ký duyệt	Lãnh đạo UBND phường, xã, thị trấn	02 giờ làm việc	Bản sao hộ  tịch	Xem xét hồ sơ, tài liệu liên quan, ký duyệt.
B4	Ban hành	Công chức tư pháp – hộ tịch	01 giờ làm việc	Hồ sơ đã được phê duyệt	Đóng dấu, ghi sổ đăng ký cấp bản sao và chuyển hồ sơ cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả
B5	Trả kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả	Trong ngày hoặc theo giấy hẹn (nếu có)	Kết quả	– Trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính. – Người yêu cầu nhận Bản sao hộ tịch, ký Sổ theo dõi hồ sơ. – Thống kê, theo dõi.

IV. BIỂU MẪU

Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
1	BM 01	Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả
2	BM 02	Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
3	BM 03	Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
4	BM 04	Tờ khai cấp bản sao trích lục hộ tịch

V. HỒ SƠ CẦN LƯU

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
1	BM 01	Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả
2	BM 02	Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
3	BM 03	Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
4	BM 04	Tờ khai đăng ký cấp bản sao hộ tịch
5	//	Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ

– Bộ luật dân sự ngày 24 tháng 11 năm 2015;

– Luật Hộ tịch ngày 20 tháng 11 năm 2014;

– Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

– Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Hộ tịch và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

– Thông tư số 281/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 của Bộ Tài chính quy định về mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí khai thác, sử dụng thông tin trong cơ sở  dữ liệu hộ tịch, phí xác nhận quốc tịch Việt Nam, phí xác nhận là người gốc Việt Nam, lệ phí quốc tịch;

– Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định 61/2018/NĐ-CP về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI
CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH

Kính gửi: ⁽¹⁾………………………………………………………………………………..

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ……………………………………………………………………………………

Nơi cư trú: ⁽²⁾……………………………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾………………………………………………………………………………………………………….

Quan hệ với người được cấp bản sao Trích lục hộ tịch: …………………………………………………..

Đề nghị cơ quan cấp bản sao trích lục⁽⁴⁾ …………………………………………………….
cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: …………………………………………………………  Giới tính: ……………………………….

Dân tộc: ………………………………………………………………….  Quốc tịch: …………………………………..

Nơi cư trú: ⁽²⁾……………………………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ ………………………………………………… ……………………………………………………..

Số định danh cá nhân (nếu có): ……………………………… …………………………………………………

Đã đăng ký tại: ⁽⁵⁾ ……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..  ngày  ……  tháng ……..  năm ………….

Theo⁽⁶⁾……………………………………………………………………..số…………….Quyển số: ⁽⁷⁾……………..

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình

   Làm tại: …………………………. , ngày ……  tháng …..  năm ………..

                                                                            Người yêu cầu

                                                                          (ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

                                                                             ……………………………………………                                               

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện việc cấp bản sao trích lục hộ tịch.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ đang nơi sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 0010891235 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽⁴⁾ Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước đây.

⁽⁵⁾ Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký hộ tịch trước đây.

⁽⁶⁾ Ghi rõ loại giấy tờ hộ tịch đã được cấp trước đây.

⁽⁷⁾ Chỉ khai khi biết rõ.